Под экстрасистолией подразумевается любое внеочередное сокращение сердечной мышцы, которое провоцируется обратным запуском импульса от атипичных кардиомиоцитов. Причем импульс генерируется в атопическом очаге, то есть за пределами проводящей системы сердца. Это создает предпосылки для повторного ввода возбуждения и внеочередного сокращения сердечной мышцы.
Описательная характеристика патогенеза экстрасистолии
Примечательно, что причины экстрасистол, то есть внеочередного сокращения сердца, локализованы именно на уровне водителей ритма 4-го порядка, то есть Волокон Пуркинье. Этим объясняется то, что между каждой из экстрасистол имеется определенный промежуток времени. Физиологические особенности генерации ритма конечными участками проводящей системы сердца таковы, что они могут возбуждаться с частотой примерно 20 раз в минуту. Узел первого порядка – с частотой 60-80 в минуту.
Спонтанная активность имеется в каждом участке проводящей системы, а потому все ее элементы могут возбуждать миокард. Однако проходящий импульс от синоатриального узла (в норме частота его возбуждения выше, нежели таковая в остальных участках) подавляет активность в других узлах, благодаря чему доминирующим водителем ритма является именно первый узел. По этой причине весь орган сокращается в ритме, установленном синоатриальным узлом, что также позволяет синхронизировать режим сокращений предсердий и желудочков.
Однако причины экстрасистол не имеют отношения к проводящей системе сердца высших порядков. Это значит, что они возникают в очаге миокарда в волокнах Пуркинье. При этом причина их возникновения связана с невозможностью прохождения импульса от водителей ритма более высокого порядка. В результате этого волокна Пуркинье самостоятельно генерируют возбуждение, которое позже распространяется по миокарду на другие участки сердца. Результатом этого будет внеочередное (то есть не обусловленное влиянием импульса от проводящей системы сердца высокого порядка) сокращение органа, последующее за очередным сокращением.
На кардиограмме это записывается как новый комплекс QRS после обычного по форме сердечного цикла. При этом расстояние между зубцами R-R двух соседних сокращений, одно из которых экстрасистолическое, будет отличаться от промежутка между двумя нормальными интервалами R-R.
Причины экстрасистол: заболевания и функциональные состояния
Экстрасистолы возникают по причине повторного ввода возбуждения миокарда, что бывает на фоне пораженной сердечной мышцы. Как правило, наличие любого участка, до которого не проходит возбуждение от системы атипичных миоцитов, является предрасполагающим фактором для развития экстрасистолии.
При этом даже у совершенно здорового человека имеется возможность для проявления экстрасистол: в здоровом сердце во время суточного Холтеровского мониторирования можно заметить несколько экстрасистол, что считается нормой. Если же их количество превышает 1000 штук в сутки, тогда речь будет идти о патологии. Причем в данном случае лечение будет основываться на основе влияния на систему кровообращения пациента. Если экстрасистолы, несмотря на частое появление, не нарушают работы сердца и гемодинамики, то есть не приводят к сердечно-сосудистой недостаточности, то тогда лечение не будет назначено. Причина этому – высокий риск развития аритмии при терапии стандартными антиаритмиками. Большее их число может вызвать аритмии, особенно в измененном миокарде.
Исходя из этого, стоит разделить все виды экстрасистолии на два типа:
- Спровоцированные функциональными состояниями.
- Патологические экстрасистолы, то есть возникающие на фоне измененного миокарда.
Экстрасистолии, спровоцированные физиологическим состоянием, отличаются тем, что практические никогда не бывают парными. Причем на состояние пациента они никаким образом не влияют. К примеру, такие люди не ощущают типичного симптома, которым проявляются желудочковые экстрасистолы: это чувство замирания сердца после сильного сокращения. Потому к функциональным экстр асистолиям не стоит применять тактики современного лечения антиаритмиками, потому как достаточно просто следить за ними, периодически контролируя их число посредством Холтеровского мониторирования.
Патогенез и корреляция с другими факторами
Патологические причины экстрасистол заключаются в том, что они возникают на измененном миокарде. Причем это изменение может носить различный характер. Стоит выделить следующие типы поражений миокарда, способные приводить к нарушениям генерации ритма и появлению атопической активности:
- Воспалительные заболевания миокарда (миокардит, эндокардит);
- Ишемические заболевания миокарда (мелкоочаговый кардиосклероз, диффузный кардиосклероз);
- Рубцовые изменения миокарда (следствия инфаркта миокарда – крупноочаговый кардиосклероз).
На фоне миокардита, когда часть сердечной мышцы диффузно или ограниченно поражается инфекционными факторами, единичные экстрасистолы возникают чаще, чем в интактном миокарде. Это объясняется либо нарушением целостности проводящей системы сердца, либо наличием участка кардиосклероза. В таком месте импульс несколько затормаживается, а потому по неизмененному миокарду, локализованному рядом, он будет продвигаться чуть быстрее. В результате этого миокард будет возбуждаться два раза: первый — это передача импульса по атипическим кардиомиоцитам, а второй в результате повторного введения возбуждения, поступившего с опозданием по участку кардиосклероза.
Такой механизм повторного ввода возбуждения на участке миокарда провоцирует как парные экстрасистолы, так и единичные. Однако парный их вариант может проявляться и по причине локализации атипического очага возбуждения. В зависимости от его локализации все экстрасистолы делается на три категории:
- Предсердные (наджелудочковые экстрасистолы);
- Экстрасистолы из межжелудочковой перегородки;
- Желудочковые экстрасистолы.
Частые желудочковые экстрасистолы будут являться результатом того, что в миокарде имеется очаг кардиосклероза. Причем наиболее часто это наблюдается в левом желудочке, так как он ощущает большую физическую нагрузку, а потому поражается намного чаще, нежели остальные отделы сердца. Причем частые экстрасистолы могут свидетельствовать об обширности самого поражения, ведь чем больше очаг поражения сердечной мышцы или проводящей системы миокарда, тем выше вероятность появления атипического очага возбуждения.
Важно понимать, что экстрасистолии также можно поделить на два типа в зависимости от того, где локализован участок атипического возбуждения. На этом основании выделены монотопные и гетеротопные экстрасистолии. Первый тип выставляется в том случае, если повторные экстрасистолы возникают из одного и того же атипического очага. Второй тип проявляется в случае, когда очаг атопического возбуждения локализуется в разных отделах органа, то есть постоянно перемещается.
Как правило, экстрасистолы у детей наиболее часто бывают гетеротопными, тогда как у взрослых данную корреляцию провести невозможно. Причем лечение экстрасистолы у детей не требуется, так как они относятся к аритмиям функционального состояния. Для них также не требуется и контроль, так как в норме проводящая система сердца «позволяет» возникать некоторому количеству аритмий.