Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой приступ учащения сокращений желудочков сердца, который начинается и заканчивается в большинстве случаев внезапно. При этом ритм остаётся правильным, синусовым, поэтому такая тахикардия — это синусовая тахикардия сердца.

Развивается тахикардии в силу множества причин, некоторые из которых являются нормальной физиологической реакцией и не должны вызывать опасений. Например, учащение сердцебиения в разумных пределах после физической нагрузки или же при эмоциональном напряжении, когда сердечный ритм быстро возвращается к норме после устранения действия этих факторов.

Также обычно наблюдается тахикардия при температуре, повышающейся вследствие простудных и некоторых других заболеваний. Имеется даже закономерность — при повышении температуры тела на 1 градус пульс в зависимости от конституции и возраста больного учащается на 6–10 ударов. Поводом для беспокойства являются, прежде всего, случаи, когда тахикардия появляется в состоянии покоя. В таких случаях для решения вопроса, как избавиться от тахикардии, обязательно необходимо полное обследование.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия является самой неблагоприятной среди всех аритмий, представляющих угрозу для жизни (к которым относятся как другие желудочковые, так и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия).

Классификация

Среди желудочковых пароксизмальных тахикардии выделяют неустойчивые и устойчивые формы. Неустойчивые характеризуются наличием трех и более эктопических комплексов QRS подряд, регистрирующихся в промежутке времени не более 30 секунд. На гемодинамику такие пароксизмы влияния не оказывают, но повышают риск фибрилляции желудочков и внезапной остановки сердца. Устойчивые продолжаются более 30 секунд и сопровождаются изменениями гемодинамики вплоть до аритмогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности, отличаясь в итоге высоким риском внезапной смерти. Такая тахикардия при низком давлении ещё более опасна, так как человеческий организм пытается компенсировать это состояние более частым пульсом, что повышает вероятность развития сердечной недостаточности.

Как снять приступ тахикардии

Даже в тех случаях, когда признаки тахикардии во время приступа однозначно не свидетельствуют о её желудочковом происхождении, купирование приступа проводится как купирование пароксизма именно желудочковой тахикардии, так как такая разновидность представляет большую опасность.

В случае выраженных нарушений гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия, чаще всего бывает эффективен при этом разряд в 100 Дж. В тех случаях, когда сердцебиение и давление после этого не определяются, применяют разряд в 200 Дж, и в качестве крайней меры — 360 Дж. Если же использовать дефибриллятор невозможно, проводят непрямой массаж сердца. В случае немедленного рецидива фибрилляции желудочков дефибрилляцию повторяют на фоне струйного внутривенного или внутрисердечного введения 1 мл адреналина на 10 мл физраствора. Вместе с адреналином вводят в соответствующей дозировке антиаритмические препараты: лидокаин, орнид (бретилия тозилат) или амиодарон. В тех случаях, когда приступ тахикардии не приводит к выраженным клиническим проявлениям, можно попробовать купировать его одним из нелекарственных способов, носящих название «вагусных проб», большинство из которых можно выполнить самостоятельно. Но прежде чем начать пользоваться одной из них пациенту следует обсудить это со специалистом.

Как избавиться от заболевания

Тактика лечения тахикардии, а также одной из ее форм (пароксизмальной тахикардии) зависит от наличия или отсутствия сердечной недостаточности.

Поддерживающую антиаритмическую терапию проводится в основном амиодароном или соталолом. Подбор антиаритмической терапии у больных злокачественными желудочковыми аритмиями возможен, к сожалению лишь в 50% случаев.

Недостаточная эффективность медикаментозного  лечения при угрожающих жизни формах аритмии является основанием для применения следующих методик:

1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор;
2. Радиочастотная аблация;
3. Аневризмэктомия;
4. Пересадка сердца.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор по сравнению с медикаментозной терапией показал большую эффективность.

Абсолютными показаниями к имплантации при желудочковых тахикардиях кардиовертер-дефибриллятора являются:

• Клиническая смерть, которая обусловлена желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, не связанными с преходящей причиной;
• Спонтанные пароксизмы устойчивой формы желудочковой тахикардии;
• Синкопе неясного генеза при сочетании с фибрилляцией желудочков при неэффективности или невозможности назначения антиаритмических препаратов;
• Неустойчивая форма желудочковой тахикардии, не купирующаяся новокаинамидом и сочетающаяся с постинфарктным кардиосклерозом и нарушением функции левого желудочка.

Также показана имплантация в следующих случаях:

• Для первичной профилактики у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе при менее 30% функции выброса левого желудочка;
• Для первичной профилактики у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе при менее 40% функции выброса левого желудочка при нестойкой желудочковой тахикардии;
• Для первичной профилактики у пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией при функции выброса левого желудочка, составляющей менее 30%, и синкопальными или пресинкопальными состояниями, а также наджелудочковой тахикардией;
• Для вторичной профилактики у пациентов, являющихся кандидатами на пересадку сердца;
• Для вторичной профилактики у пациентов с дилатационной кардиомиопатией при функции выброса левого желудочка, составляющей менее 30%, и стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в анамнезе.

Установка кардиовертер-дефибрилляторов противопоказана больным с непрерывно рецидивирующей формой желудочковой тахикардии, с WPW – синдромом, при терминальной сердечной недостаточности.

Радиочастотная аблация показана в следующих случаях:

• При гемодинамически значимой продолжительной мономорфной желудочковой тахикардии, резистентной к антиаритмикам;
• При желудочковой тахикардии с относительно узким интервалом QRS, обусловленной фасцикулярной желудочковой тахикардией;
• При частых разрядах имплантированного кардиовертер-дефибриллятора у пациентов с мономорфной продолжительной желудочковой тахикардией, не устраняющейся при перепрограммировании кардиовертер-дефибриллятора.

Аневризмэктомия показана больным при наличии постинфарктной аневризмы в случае:

• Единственного эпизода фибрилляции желудочков;
• Застойной сердечной недостаточности.

Пересадка сердца является крайним методом лечения больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями.